隆尧县医疗保障局城乡居民意外保险项目一标段采购合同

发布日期：2023年07月26日 | 标签：保险招标医疗招标

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公告摘要

    ***********招标公司受业主*******委托，于2023年07月26日在招标网发布隆尧县医疗保障局城乡居民意外保险项目一标段采购合同。
    各有关单位请与公告中联系人联系，及时参与投标等相关工作，以免错失商业机会。

    部分信息内容如下：（查看详细信息请登录）

****年***城乡居民医疗保险意外伤害住院医疗费用投保协议书甲方：***医疗保障局乙方：中国人民财产保险股份有限公司**支公司第一章总则第一条根据《***城乡居民基本医疗保险实施意见》文件规定，经公开招投标，***医疗保障局(甲方)为被保险人(*******年度参保居民)向中国人民财产保险股份有限公司**支公司(乙方)投保“城乡居民医疗保险意外伤害住院医疗费用保险”,经甲乙双方协商签订本协议。第二章投保人、保险人与被保险人第二条投保人、保险人和被保险人。投保人：***医疗保障局(甲方); 保险人：中国人民财产保险股份有限公司**支公司 (乙方); 被保险人：****年度，*****镇、山口镇、魏庄镇、北楼乡、固城镇区划内参保的居民、城镇居民以及父母均参保的****年度新生儿。 * 第三章权利和义务第三条权利和义务甲方：协调定点医疗机构积极配合保险公司的核实查勘工作，及时处理出现的问题；对乙方承办的补偿业务定期或不定期督查和考核，确保及时支付；甲方负责提供被保险人个人参保等基本信息(以医疗保险数据库参保居民信息资料为准);因甲方医疗保险数据库输入信息导致的被保险人个人信息有误时，甲方修正后确认盖章，同样具备****年度 “意外伤害住院医疗保险”被保险人资格；制定考核办法，定期开展参保群众报销满意度调查，作为第二年选择参保公司的依据；对督查、考核达不到要求的商业保险公司应当视情况给予整改、扣减履约保证金、停止补偿业务、撤销承办资格等处理。乙方：做好"意外伤害住院医疗保险"的宣传和实施工作，并按《***城乡居民基本医疗保险实施意见》标准及时赔偿兑付被保险人；要严格勘察，杜绝违规保险行为，并做好日常监测工作，应以季报、年报的形式如实向甲方上报统计、财务报表和资金使用情况分析报告，并于下年度*月底前提供本年度工作总结和资金使用情况审计报告，以便甲方随时掌握意外伤害医疗保险基金的收支、使用情况，为适时调整医疗保险政策提供依据。第四章投保金额第四条****年，甲方为被保险人向乙方投保“意外伤害住院医疗保险”保费人均**元/年。盈余率原则不超过*%,结余超过当年意外伤害基金*%的，应返还城乡居民医保基金专户。发生透支的，透支额度在当年意外伤害基金**%以内的含**%,由承保公司承担。超过**%的部分由承保保险公司和城乡居民医保基金按各**%共同承担。投保保费以实际参保人数为准，分季度向承保商业保险公司拨付，每季度首月初向甲方报上季度统计表，财务报表及本季度基金预拨申请，每季度按总额*/*保费拨付，扣拨*%保费作为预留履约保证金，留待年底考核后与乙方进行核算。对信访案件(包括*政府、书记、*长热线)交办案件及时核实处理，按要求反馈，并纳入年终考核，考核结果与返还比例挂钩。第五章保险范围第五条保险范围：****年参保居民因意外伤害住院发生的医疗费用，按照《***城乡居民基本医疗保险实施意见》及有关医疗保险政策执行。第六条意外伤害是指参保居民在日常生活和日常劳动中(日常生活、日常劳动指非经营性、盈利性的活动)意外损伤、跌伤、坠落伤、意外烧烫伤、一氧化碳中毒、中暑(热射病)、淹溺、农药中毒、误服药物中毒、触电 * 动物袭击及地震、水灾、火灾、雷电等情形导致的意外伤害(包括因上述情形住院期间出现的其他病情及前述情形的一切后续治疗，康复费用除外)。意外伤害医疗费用结算办法参照城乡居民基本医疗保险有关规定执行。以往年度意外伤害在保险期限内需要进行二次手术的(如骨折内固定物取出等),由乙方进行医疗费用报销；意外伤害患者住院合并自然疾病治疗的，自然疾病治疗费用不超过外伤治疗费用，由乙方进行医疗费用报销。 ****年度参保居民因无责任方的意外伤害在各级医疗保险定点医疗机构住院发生的费用，且符合**省医保《报销药物目录》内药品费用和《诊疗项目补偿规定》内费用，按规定标准补偿。不予补偿的情况： *、工(公)伤、打架斗殴、刑事肇事、自伤、自残、自杀、医疗事故、酗酒、吸毒、戒烟、戒毒等。 *、交通肇事应由责任人支付的医药费用。 *、酒后驾驶、无证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车发生的意外。 *、服刑、在逃期间发生的意外伤害。 *、司法鉴定、工伤伤残鉴定和《诊疗项目》规定的不予补偿的项目费用。 *、参加潜水、跳伞、攀岩、探险、武术比赛、摔跤比 * 赛、赛车、赛马等高风险运动发生的意外伤害。 *、非功能性整容、矫形等、镶牙(包括种植牙)洁齿、牙齿畸形矫治及其它并发症；装配义眼、假发、假肢等。第六章赔偿标准第七条在本保险期间，被保险人因意外伤害住院医疗费用，乙方按《***城乡居民基本医疗保险实施意见》标准赔偿被保险人，如****年报销政策有变则按照新政策执行。医疗机构级别就医地免赔额 (起付线)元/次/人报销比例(% 保额金额 (封顶线)元/年/人) 一级定点医疗机构 (**省内) *** ** ****** 二级定点医疗机构 (京津冀地区) *** ** 京津冀以外地区临时外出就医 **** ** 京津冀以外地区非急诊未转诊 **** ** 三级定点医疗机构 (京津冀地区) **** ** 京津冀以外地区临时外出就医 **** ** 京津冀以外地区非急诊未转诊 **** ** 跨省异地长期居住人员双向享受医保待遇，执行***同级别医疗机构支付比例意外伤害住院医疗赔偿金额=(实际住院医疗费用一目录外药品一不予报销、限价报销诊疗项目一起付线)×报销 * 比例。第七章理赔程序第八条乙方在甲方设立办公窗口，配备专职人员和办公设备，受理被保险人意外伤害住院医疗保险的赔偿业务。第九条报案。参保人员发生意外伤害住院时，应在出险后及时向中国人民财产保险股份有限公司**支公司报案。 *、*内住院的应在出险住院后**小时内(特殊情况可**到**小时)持患者身份证、户口本和诊断证明到医保局中国人民财产保险股份有限公司**支公司办公窗口办理登记备案手续。 *、转*外住院的，可先电话报案。报案内容包括：患者姓名、住址、联系电话以及受伤时间地点、经过、住院时间、住院医疗机构等，然后在住院五个工作日内持患者身份证、诊断证明、户口本到指定地点办理登记备案手续。否则根据《***城乡居民基本医疗保险实施意见》按“将按未报案执行起付线和支付比例”执行。第十条被保险人在申请保险金时，须提供如下资料： *.医疗费用发票； *.住院费用汇总清单； *.银联卡(复印件)及回执单； *.身份证、户口本(没有相关证明的出具户籍证明); *.诊断证明书和住院病历复印件； * *.外伤备案登记表。第十一条查勘。中国人民财产保险股份有限公司**支公司接到报案后，对发生意外伤害的事故进行查勘并出具查勘报告，同时将查勘报告及时反馈给*医疗保险经办机构、参保居民或其家属，根据查勘报告，符合补偿范围的按政策给予补偿；不符合补偿范围的，书面告知，并由患者或家属签字确认，退回相关资料。乙方在审核理赔时，如需核查被保险人与医疗费用有关的原始资料，被保险人及甲方应积极配合，并协调有关医疗机构，提供相关资料。乙方应保证参保居民意外伤害住院查勘的及时性和准确性，原则上接到报案后，*内*个工作日、*外I*个工作日内完成查勘，并出具查勘报告，如遇特殊情况可适当**。乙方不得无故拖延赔付时间和拒赔，如有异议的，应在规定的赔付时间内向甲方提出申请，由甲、乙双方再联合调查，调查费用由乙方负担，如调查无误的，乙方在调查结果出具后**日内赔付到位。第十二条从被保险人向乙**式送交理赔手续之日起，乙方在**内完成赔偿(特殊情况或数额较大需上级批准可**至**日内)。第八章违约责任第十三条乙方在规定时间不能及时赔付，按索赔保费 * 的每日*%作为违约金，从保费中直接扣除；乙方未按系统补偿结算数额进行补偿的，甲方将从保费中直接扣除差额部分，因承保保险公司违规操作、审核不严产生费用由承保保险公司承担，涉及违规违纪行为的，按规定移交有关部门处理。第十四条乙方未履行责任的，甲方按照考核结果对年度履约保证金予以相应扣减，情节严重的，甲方可以单方面提前终止协议。第十五条乙方拟提前终止协议，需提前*个月书面通知甲方，做好当年的城乡居民医疗保险赔付工作，并妥善做好后续有关资金、数据等移交工作，同时承担相应责任。第九章保险期限第十六条本保险的有效期限为*年，从****年*月*日起至****年**月**日入院的被保险人住院费用。保险期满被保险人治疗仍未结束的，乙方应继续承担赔付责任。第十七条为保证“意外伤害住院医疗保险”的连续性，根据每年度城乡居民医疗保险筹资情况和年度承保理赔情况，甲乙双方继续协商，签署下一年度的“意外伤害住院医疗保险”投保协议书。第十章其他事项第十八条本协议与投保单、保险单构成保险合同。本 * 协议与保险条款或其他保险凭证、批注或批单以及其他书面协议等不一致的，以本协议为准。第十九条本协议在执行过程中如遇政策调整，甲、乙双方应及时调整承保协议，经甲、乙双方书面同意后，按照新保险协议承担保险责任。第二十条甲乙双方应严格履行本协议，任何一方违反协议或履行协议不符合约定时，应承担违约责任或相关的法律责任。第二十一条本协议经甲乙双方法定代表人或者授权代表签字并加盖公章后生效，本协议一式三份，甲方二份，乙方一份。甲方：(盖章) 法人代表或代表人：(签字) *

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