鄱阳县基本医保意外伤害保险委托经办机构第二次公告

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为进一步改革完善我县医保管理经办体制,积极推进商业保险机构开展意外伤害保险经办服务工作，充分发挥商业保险机构专业化、便捷化服务优势,进一步降低成本,激发活力,提高效率,规范服务,方便群众。

第一条 相关内容

(一)委托原则

1、管办分离原则

按照政事分开?管办分离?相互制约?多方监督的原则, 公开竞标选择商业保险机构经办意外伤害医保工作；

2、零费用经办原则

受托方管理运营成本自行负担，受托基金中不得列支任何管理服务费用。

3、高效便捷原则

建立以保障水平和参保人满意度为核心的考核评价指标体系，督促受托公司按协议要求提高服务质量和水平。

4、依法依规原则

意外伤害报销范围认定严格按照社会保险法基本医疗保险基金支付范围执行。

（二）委托方案

1、委托内容

按区域分鄱北（含全县职工）、鄱南二个标段，通过公开招标，委托两家商业保险机构办理全县职工、城乡居民基本医疗保险意外伤害县内、县外住院案件的查勘、核实及材料受理、费用审核、零星报销等工作。

2、报销方式

外伤报销采用预付金方式。中标签订协议后，由鄱阳县医疗保障服务中心每个标段先行预付金额800万元，用于受托公司按照医保规定按月办结医保外伤报销业务；鄱阳县医疗保障服务中心与受托公司外伤报销费用结算周期原则上不超过3个月。

3、服务期限

委托经办期限为：中标之日开始，委托期限三年。如因政策变化或不可抗拒的客观因素按规定终止服务。

（三）经办服务

一、工作机制

受托方根据县医疗保障局要求成立相关机构，按照规定、要求制订相关的管理制度和业务流程。

1、成立机构。配齐一支专业服务队伍，保证基本医疗保险意外伤害案件的查勘、核实、支付的及时性、准确性。意外伤害案件按照县内5个工作日、县外省内10个工作日、省外及特殊情况可适度延长5-10个工作日，节假日顺延。

2.窗口受理。在县行政服务中心医保大厅设置意外伤害经办窗口2个，纳入行政中心统一管理。

二、日常经办

1、外伤调查。开展医保意外伤害县内、县外住院案件的查勘、核实工作；

2、汇总上报。每周及时汇总上报外伤调查情况送鄱阳县医疗保障服务中心外伤调查股复核；根据鄱阳县医疗保障服务中心外伤调查股复核意见完成对意外住院案件费用的系统录入工作；

3、审核拨付。每月至少一次汇总上报外伤住院报销材料，送鄱阳县医疗保障服务中心相关科室复核后，每月至少完成一次报销费用的拨付工作。

4、档案管理。按照档案管理要求妥善保管外伤报销相关材料。按季度将档案送交局档案室存档。

（四）医保监管

鄱阳县医疗保障服务中心负责受托公司医保外伤调查、报销等日常管理工作。监管主要事项为：

1、做好协议签订和对履行协议的督导，进行岗位培训和考核管理，不断优化服务流程，建立健全各项规章制度，确保工作平稳运行，确保医保业务经办规范高效。

2、协助做好意外伤害补偿管理相关宣传工作，提供医疗保险政策咨询服务。

3、鄱阳县医疗保障服务中心外伤调查股负责组织开展医保意外伤害县内、县外住院案件的查勘、复核和签批工作；负责对存疑案件进行再调查以及外伤案件投诉受理工作；

4、鄱阳县医疗保障服务中心相关股室负责对受托公司送审的外伤报销材料进行复核，根据实际发生费用，按季度拨付，年终结算。

（五）其实事宜

其他未尽事宜，具体合同中约定。

第二条 竞包单位资格条件

1、具有独立承担民事责任的能力（提供营业执照）

2、具有保险行业主管部门颁发的《经营保险业务许可证》，且经营范围包含健康保险业务供应商。

3、法人参加的提供法定代表人身份证明书，委托人需提供法定代表人授权委托书。

4、具有良好的商业信誉和健全的财务会计制度；（2020年或2021年度审计报告）。

5、具有履行合同所必须的设备和专业技术能力； （提供投标人的自我书面声明加盖投标人公章）。

6、有依法缴纳税收和社会保障资金的良好记录；（近六个月任意一月纳税发票、银行纳税转帐凭证、税务局出具的纳税证明；社保缴纳证明）。

第三条 中标方式

方式：通过两轮随机摇号选取。

第一轮由竞包单位按报名的顺序自行摇号，摇出的号码对应为各竞包单位参加本项目竞包的唯一编号，发包会现场由发包单位公布或宣读。发包会现场其他摇号由发包单位代表摇取。

第二轮由发包单位直接进行随机摇号选取2家中标

第四条 报名时间

时间：2022年05月09日-2022年05月13日，每天上午9:00-11:00，下午3:00-5:00。

报名地点：江西省上饶市鄱阳县城北汽贸城

联系电话***

方式：携带本公告第二条竞包单位资格条件复印件加盖公章，并装订成册。

第五条 竞包会时间及地点

竞包会时间： 2022年05月16日上午10:00

竞包会地点：鄱阳县人社大楼医保局4楼会议室。

竞包单位参加竞包会时，需提供法定代表人身份证明书或授权委托书及本人身份证原件。

第六条 其他说明

1.发包人信息

名称：鄱阳县医疗保障局

地址：***

联系方式***

2.代理机构信息

名称：江西智建企业管理咨询有限公司

地址：***

联系方式***

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鄱阳县医疗保障局

2022年05月09日