航空运输服务分公司员工体检服务项目

广州白云国际机场股份有限公司　　

航空运输服务分公司　　

员工体检服务项目　　

　 　

　 　

询价采购文件　　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

广州白云国际机场股份有限公司航空运输服务分公司　　

二〇二一年十月　　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

目　录　　

　 　

第一部分     询价采购通知单　　

　 　

第二部分     供应商须知　　

　 　

第三部分     合同条款　　

　 　

第四部分     供应商评价　　

　 　

第五部分     合同授予　　

　 　

第六部分     投标文件格式　　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

第一部分  询价采购通知单　　

广州白云国际机场股份有限公司航空运输服务分公司　　

询价采购通知单　　

　 　

一、采购编号：　　

二、采购项目：员工体检服务项目　　

三、询价项目说明　　

 广州白云国际机场股份有限公司航空运输服务分公司（以下称“甲方”） 对员工体检服务项目进行公开询价采购，邀请广州市区内所有合格供应商（以下称“报价人”）就以下内容和有关服务提交报价：　　

（一）项目概况　　

1.项目名称：2021年度员工体检服务项目　　

2.实施地点：三甲医院　　

3.检查总人数：预计750人（以具体参检人数为准）　　

4.费用总额：预计57万元（结算金额以实际发生为准）　　

5.招标内容：2021年度员工体检服务实施单位　　

（二） 合格的供应商（供应商必须达到以下全部商务要求并提供相应证明材料，所有证明材料须加盖公章）：　　

1.在中华人民共和国境内注册的独立的企业法人；　　

2.投标人必须为具备三甲医院资质（提供三甲医院证明材料复印件）；　　

3.报价人出具本采购公告发布后未被列入以下系统相关名录的截图并加盖公章：　　

1）国家企业信用信息公示系统（http://www.gsxt.gov.cn/）的经营异常名录或严重违法失信企业名单（截图格式要求详见附录8）；　　

2）信用中国（http://www.creditchina.gov.cn/）的失信被执行人或企业经营异常名录（截图格式要求详见附录9）；　　

3）中国执行信息公开网（http://zxgk.court.gov.cn/）的全国法院失信被执行人名单（截图格式要求详见附录10）。　　

4.2018年1月1日至本项目递交响应文件截止时间止，响应人或响应人控股（绝对控股或相对控股）关系的关联企业、股东没有与招标人广州白云国际机场股份有限公司发生法律诉讼关系（须提供签署盖章的《承诺函》）；　　

5.2018年1月1日至本项目递交响应文件截止时间止，投标人没有因腐败或欺诈行为而被政府或业主宣布取消投标资格（须提供签署盖章的《承诺函》）；　　

6.投标人不得和招标人存在利害关系，单位负责人***

7.本项目不允许联合体报价。　　

（注：事业单位不适用上述第1条。）　　

　 　

（三）采购项目　　

共划分为五类，具体分类检查项目见附件一。(如提供超出分类中所列明的检查项目，请在服务承诺中注明增加项目)。　　

（四）投标费用　　

1.投标人应承担其体检费用综合测算、编制投标文件、递交投标文件等一切费用。无论投标结果如何，招标人对上述费用不负任何责任。　　

2.公司内部评标小组负责对所投单位的综合服务、软硬件情况及综合投标价进行评比，由得分最高的单位实施2021年度体检服务。　　

3.投标文件的报价方式：采用综合报价方式，即根据提供分类检查项目内容分项列明每人次体检费用总额，报价单格式详见附件三。　　

4.付款方式：本公司体检分批次实施，完成体检项目后45天内按实检人数付清相应费用。　　

（四）考察咨询　　

1.投标人可提前自行对我公司的体检总人数、人员结构、体检项目等进行现场、电话等考察咨询，以便投标人获取有关编制报价文件所涉及的资料。　　

2.招标人向投标人提供的有关的数据和资料，是招标人现有的能被投标人利用的资料，招标人对投标人做出的任何推论、理解和结论均不负责任。　　

3.招标人保留对中标方案进行修改的权力，投标人应给予必要的配合。　　

（五）报价文件的递交：　　

（1）报价截止时间：2021年10月13日上午16：30，将拒绝在截止时间后递交的任何项目报价文件。　　

（2）递交地点：广州白云国际机场股份有限公司航空运输服务分公司（A4综合楼509）。　　

（3）联系人：莫先生   电话：***

（4）报价人应按本询价文件的要求递交报价文件，逾期递交或未按规定密封的报价文件恕不接受。　　

（5）甲方对本次询价及相关文件资料拥有最终解释权。　　

三、服务需求　　　　

公司2021年度员工体检服务项目，检查总人数预计750人左右（以具体参检人数为准）；费用总额约57万元（结算金额以实际发生为准）；拟要求三甲医院实施： 　　

1．体检时间的安排要求在2021年10-12月份进行；　　

2．实施期间至少预留有5个独立（含周六日）的工作日，专门用于我公司员工的体检；另外要有3个相对独立的其它工作日，专门用于我公司员工的体检。　　

3.安排专职人员的沟通、早餐、发送体检报告及后期服务等；　　

四、报价方式：请按第五条要求制作报价书并按顺序装订好后送达或邮寄至我公司，报价书必须密封完好并加盖公司公章。　　

五、报价书的内容要求：　　

1.供应商的企业简介；　　

2.报价人相关资质文件：三证合一复印件（加盖公章）；　　

3.法定代表人授权书（适用非法人代表签署的报价文件）（见附件二）；　　

4．企业相关资质证明（如有请提供复印件）；　　

5.服务承诺，包括体检时间的安排、服务人员及服务报价；　　

6．服务方案，包括专职人员的沟通、车辆接送（可选）、早餐安排、体检报告发送及格式、后期服务、附加增值服务等；　　

7.报价单（加盖公章）（见附件三）；　　

8.报价及相关服务承诺需加盖企业公章；　　

9.报价文件需密封递交，签封处加盖公章。如以快递方式送达，请在外包装显眼处注明“员工体检服务项目”字样，如果信封未按要求密封，将拒绝接受其报价文件。　　

10.需提供原件核查时，投标人应配合，否则作自动放弃处理。　　

附件一　　

职工体检项目表　　

序号	必选　　 项目	项目描述	女35岁及以上（已婚）	女35岁及以上（未婚）	女35岁以下（已婚）	女35岁以下（未婚）	男40岁及以上	男40岁以下
1	血压	筛查高血压等
2	血液分析	了解有无贫血、感染、血液病等引起的血液变化
3	肝功五项	反映肝胆是否有病患，不同程度地评价肝功能
4	肾功能三项	不同程度反映有否肾功能损害：尿素氮、肝酐均升高；痛风症：血尿酸升高。
5	空腹血糖	了解空腹血糖情况
6	血脂四项	用于监测脂代谢，预防高血压、冠心病、糖尿病等定期检查项目
7	肿瘤三项定性（AFP\CEA\EB）	消化道癌、肺癌、乳腺癌等筛查;原发性肝癌等辅助筛查;有无发生鼻咽癌的高危因素
8	幽门螺旋菌抗体	胃炎、上消化道溃疡、胃癌辅助诊断项目			/	/		/
9	心酶四项	心肌梗塞、心肌炎、皮肌炎、肌肉损伤等辅助诊断项目			/	/		/
10	尿液分析（定性）	了解有无泌尿道感染、尿蛋白、尿糖
11	心电图检查	了解心电情况，协助诊断各种心脏疾病
12	胸部正位片	用于肺部、心脏肥大等心脏疾病、外纵膈疾病的诊断
13	肝胆脾胰彩超	了解肝胆脾胰等腹腔内器官的形态，辅助对腹部疾病的鉴定
14	双肾、输尿管彩超	了解有无泌尿系结石，肿瘤					含前列腺	含前列腺
15	子宫附件彩超（经腹部）	查看子宫、输卵管、卵巢疾病及早期妊娠、异常妊娠、宫内节育环检查的首选影像检查方法。					/	/
16	乳腺彩超	乳腺癌、乳腺囊肿、增生、结节等疾病首选影像检查方法					/	/
17	妇科常规检查	检查女性外生殖系统，了解有无炎症、畸形、包块、肿瘤等		/		/	/	/
18	宫颈TCT	早期发现宫颈病变，早期诊断宫颈癌		/		/	/	/
19	甲状腺彩超	了解甲状腺的形态、大小、血流供应，有无异常病变等情况
20	其他项目

　 　

　　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

第二部分   供应商须知　　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

一、询价采购文件　　

（一）询价采购文件构成。　　

要求提供的服务和合同条件在询价采购文件中均有说明，询价采购文件包括：　　

第一部分    询价采购通知单 　　

第二部分    供应商须知　　

（二）供应商应认真阅读询价文件中所有的事项、格式、条款和规范等要求。供应商没有按照询价文件要求提交全部资料，或者项目报价文件没有对询价文件各方面都做出实质性响应的供应商的项目报价文件将被拒绝。　　

二、截止时间　　

投标人必须在本文件规定的报价文件递交截止时间之前将报价文件递交到招标人指定地点，逾期不予受理。　　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

第三部分  合同条款　　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

广州白云国际机场股份有限公司　　

航空运输服务分公司　　

　 　

　 　

体 检 服 务 合 同 书　　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

2021年10月　　

甲方：广州白云国际机场股份有限公司　　

乙方：　　

　 　

甲乙双方秉着诚信、公正、公平、相互合作的原则，经过友好协商，就甲方向乙方购买员工体检服务事宜达成一致意见，并为此签订本合同。　　

第一章 合同各方名称　　

甲、乙两方的法定地址和开户银行帐号等有关信息的变更必须以书面形式通知对方，并加盖公章和财务专用章，否则一切责任由过错方自行承担。　　

甲  方：广州白云国际机场股份有限公司　　

电  话：020-86134254　　

联系人***

地  址：广州白云国际机场南工作区空港3路A4综合楼　　

　 　

乙  方： 　　

电  话：　　

联系人***

地  址： 　　

银行帐号： 　　

第二章 价格及付款　　

1.甲方向乙方购买员工体检服务，乙方向甲方提供壹年的员工体检服务, 按照《体检项目及价格》(附件一)标准，乙方在体检结束后十个工作日内按照甲方实际体检人数核算体检费用，并向甲方开具体检费用确认清单与正式发票，甲方在收到确认清单与发票后十个工作日内完成结算工作。　　

2.若甲方员工在体检过程中，需要增加体检项目，乙方按照团体价格给予优惠，由甲方员工本人支付相关费用。若甲方员工家属参加体检，选择自选体检项目或单位指定套餐，乙方须按团队销售折扣优惠，由甲方员工本人支付相关费用。　　

3.正常情况下，不得擅自抬高或降低价格，任何一方需要变动价格时，需双方协商解决。发生本合同范围以外服务费用时需由甲乙双方共同协商定价。　　

4.体检服务费用采用转帐方式支付。　　

第三章 范围、时间及服务要求　　

1.体检范围：（包括但不限于下列体检项目，详见附件一）　　

2.时间　　

（1）实施期间至少预留有5个独立（含周六日）的工作日，专门用于我公司员工的体检；另外要有3个相对独立的其它工作日，专门用于我公司员工的体检。定于  年  月 日至   年 月 日，期间完成体检服务。　　

（2）甲乙双方对体检方案有任何变动，需提前24小时告知对方。本次体检内如有特殊情况未能参加的人员，甲方须提前通知乙方，另行安排时间检查。　　

3.服务要求　　

（1）甲乙双方各安排一名专职人员负责全程的服务对接沟通协调。　　

（2）乙方须免费提供营养早餐服务。　　

（3）乙方在甲方员工体检完成后10个工作日内给出总结评估，提出改善建议，出具体检电子/纸质报告，送至甲方公司。　　

（4）乙方体检过程中发现重大疾病，在24小时内告知甲方卫生主管部门。　　

（5）乙方建立体检随访录，向体检结果异常者提供追踪服务。　　

（6）乙方为甲方个人提供一份书面体检报告和互联网电子体检报告；　　

（7）为甲方卫生主管部门提供团体健康分析报告和全体体检人员电子健康档案。　　

（8）乙方需设有专家咨询热线，并安排专家座席接听来电咨询。　　

（9）乙方提供健康讲座。　　

……(询价采购承诺增值服务待添加)　　

第四章 服务质量　　

（1）乙方按甲方的相关体检服务要求及乙方报价书中承诺文件及服务条款进行服务，做好指定项目的体检服务。　　

第五章 双方权利及义务　　

1.甲方权利及义务　　

（1）准确提供体检项目有关资料。　　

（2）提供参检人员姓名、性别、年龄、婚姻状况及身份证号码的电子表格。　　

（3）事先做好周密安排并告知员工有关体检注意事项，甲方员工应按乙方要求注意体检准备事项并充分配合乙方及乙方工作人员的体检安排，以便顺利完成全部体检项目。　　

（4）按时向乙方支付体检费用。　　

（5）对于本合同规定的体检收费标准，甲方负有为乙方保密的义务。　　

2.乙方权利及义务　　

（1）乙方应保证体检设备处于良好的工作状态。　　

（2）乙方应按国家规定的标准流程为甲方员工安排高质量、规范化的体检服务。　　

（3）乙方应在甲方员工完成全部体检项目后十个工作日内向甲方提交符合国家标准的体检报告，并送至甲方公司。　　

（4）对于体检过程中发现的甲方员工的疾病、疾病征兆及健康隐患，乙方应在体检报告中予以充分的说明；如有需要，乙方应安排专家向甲方员工提供详尽的咨询与解答。　　

（5）乙方应为甲方参检员工建立电子体检档案，体检档案应当清晰、准确、完整，并妥善保存备查。 　　

（6）乙方对此次健康体检的报告负责，若在规定体检项目和应有技术水平范围内，因工作缺陷或医疗器材造成体检质量问题的，乙方应负全责并无条件给予当事人适当补救措施。　　

第六章 保密事项 　　

1.依据国家相关法律法规，无论受检者是否自愿，乙方一律不得提供入职体检乙肝项目检测。对非入职体检，乙方妥善保存受检者签署的乙肝项目检测知情同意书。　　

2.对于乙方在体检过程中知悉的甲方员工资料（包括但不限于姓名、年龄、体检指标、健康状况等），乙方负有充分的保密义务，并且这种保密义务不受时间的限制。　　

3.体检报告为个人隐私,仅限受检者本人拆阅。若本人因故无法自取体检报告需委托他人代领的，请体检者填写《体检报告委托领取书》一并交委托人，乙方将在验明委托人有效身份证明后发放体检报告等资料。体检报告自移交甲方或体检者之日起，甲方负有保护体检者隐私权，任何人不得随意翻阅、查阅、散布、复印、网络传播及向第三方泄露本次个人及团体体检结果。　　

第七章 双方争议的解决　　

1.因执行本合同所发生的和本合同有关的一切争议，两方应友好协商解决。双方针对服务条款存在不一致意见时，应按下列顺序优先解释：（1）体检服务合同；（2）报价文件。　　

2.如果经协商不能达成一致，双方可通过有关部门协商解决，三十天协商无效，双方可依法提请诉讼，诉讼地点为广州市白云区人民法院。　　

第八章 合同生效、终止及其它　　

1.本合同经双方授权代表签字、盖章后生效。合同有效期为壹年。 　　

2.对本合同条款和附件的任何变更、修改或增减，须经双方协商同意后由授权代表签署书面文件，作为本合同的组成部分并具有同等效力。　　

3.本合同一式四份，双方各执二份。未尽事宜，按照《中华人民共和国合同法》的有关规定办理或签订补充合同。　　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

 　　

甲方(盖章)：广州白云国际机场股份有限公司	乙方(盖章)：
甲方代表(签字)：	乙方代表(签字)：
签字日期：    年  月  日	签字日期：   年  月  日

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

第三部分  供应商评价　　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

一、评标办法：采用综合评分法。　　

评标原则：通过符合性审查的投标人进行综合评分，得分最高的为中标供应商，若超过1家，则主要评价价格表价格最低的为中标供应商，若价格相同，由评审小组对比服务方案、技术先进性、售后服务等确定最终中标供应商。　　

1.商务评审细则（65分）　　

　 　

2.价格评审（35分）　　

本项目设置投标单价最高限价，投标人的投标报价超出投标单价最高限价的，其投标文件按废标处理。投标单价最高限价见下表：　　

　 　

　 　

基准价：以各有效报价人的投标报价总和的平均值作为基准价格。在计算平均值时，如报价人数多于5家（不含5个）时须去掉一个最高价及一个最低价。　　

2.评分标准：当评标价等于评标基准价为满分；在上述基础上，投标报价低于投标基准价，每低于投标基准价1%（含1%）时扣0.3分，采用插值法计算，扣到0分为止；评投标报价高于投标基准价，每高于投标基准价1%（含1%）扣0.5分,采用插值法计算，扣到0分为止。　　

3.综合得分的计算　　

评分按商务和价格二部分分别打分的方式进行。二项综合得分满分为100分，其构成为商务得分65分，价格得分35分。　　

每个投标人的综合总得分由以下二部分组成(每部分得分计算以四舍五入的方式保留到小数点后两位):　　

三、总分计算　　

1.商务得分：全体评委商务评分（每个评委各商务细项评分总和）的算术平均值；　　

2.价格得分：为价格评审的客观计算得分。　　

3.投标人综合总得分＝商务得分＋价格得分　　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

第四部分   合同授予　　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

授予合同　　 合同授予标准　　

采购人将把合同授予被确定为实质上响应询价文件的要求并具有履行合同能力的符合采购需求、质量和服务相等且综合评分最高的供应商。　　

成交通知书　　

1.在报价文件提交10个工作日内，甲方将确认的成交通知书以书面形式通知成交供应商。　　

2.成交通知书将是合同的一个组成部分。　　

签订合同　　

成交供应商收到成交通知书后，应派遣其授权在合同上签字的代表与甲方签署合同。　　

　 　

　 　

　 　

　 　

第五部分 投标文件格式　　

　 　

附录1 　　

供 应 商 登 记 函　　

广东省机场管理集团有限公司:　　

我单位报名参加XXXX项目的报价，严格遵守有关规定，并按采购文件的规定，准时报送报价文件。　　

　 　

　 　

                                      报价人名称（公章）：    　　

        　　

法定代表人或授权代表签字：            　　

　 　

年    月    日             　　

　 　

报价企业概况表　　

　 　

　 　

                                         报价人名称（章）：  　　

          　　

                                 法定代表人或授权代表签字：     　　

　 　

日期：  年    月    日 　　

附录2　　

附录2-1　　

报 价 函　　

　 　

项目名称：XXXX项目　　

　 　

致:  广州白云国际机场股份有限公司航空运输服务分公司　　

    　　

     根据贵方为  XXXX项目采购的邀请函，作为经报价人正式授权代表报价人_______                       ________(报价人名称和地址)的报价文件书签名方代表__________ __________(签名人全名, 职务), 在此提交项目报价文件, 正本一份, 副本二份。 　　

        签字人代表以此函申明并同意:　　

1) 对随附报价表所规定的采购内容的总价为含税价人民币___            _元（大写： ________元）。　　

2) 报价人将承担按照采购文件的所有条款履行合同的责任和义务。　　

3) 报价人已详尽研究了所有采购文件包括修正文(如果有), 所有已提供的参考资料以及有关附件并完全明白, 报价人必须放弃在此方面提出含糊意见或误解的一切权力。　　

4) 报价人之报价文件有效期为自报价之日起90 个日历日。　　

5) 报价人同意按照采购人可能提出的要求提供与其所递交报价文件有关的任何其它数据或信息。　　

6) 我方理解贵方不一定接受最低报价或任何贵方可能收到的报价文件。　　

        本报价文件连同贵方成交通知书应构成对双方均有约束力的合同, 直至正式合同编制完毕并生效。　　

　 　

　 　

报价人名称： （盖公章）　　

　 　

法定代表人或授权代表签名： 　　

　 　

日期： 　　

附录2-2：　　

报价人（公章）：　　

法定代表人或授权代表签字：　　

日期：　　

注：　　

1.投标人报价超出限高价视为无效报价。 　　

2.投标人在中标后不得在此表价格外收取任何其它费用。　　

3.本表多于一页时，每页均需加盖投标人公章，并由授权代表签字或盖章。　　

4.招标人对所提供的本项目开发、验收及生产环境软硬件设备在第三部分用户需求中进行描述。除此之外任何与本项目相关的软硬件设备，投标人均需在技术方案中进行描述，并列明详细配置清单，由投标人负责并包含在投标总价当中。如在项目实施及使用过程中发现以上配置清单有遗漏，则由投标人向招标人免费提供。　　

5.对于项目清单之外可列明增值服务，增值服务作为加分项　　

　 　

　 　

附录3 诚信承诺函及企业声明　　

　 　

3.1诚信承诺函　　

　 　

致：广东省机场管理集团有限公司 （采购单位名称或采购代理机构）　　

我司承诺我司（包括独立法人及关联公司和自然人）不存在以下情况，如有造假行为，我公司愿意无条件接受采购人的以下处理：　　

1.近三年，我司没有因腐败或欺诈行为而被政府或业主宣布取消投标资格；　　

2.近三年，我司（包括其关联公司）未与广东省机场管理集团有限公司其下属的全资、控股公司、非法人实体单位发生各种诉讼或仲裁；　　

3.我司非联合体报价。　　

上述承诺如有造假行为，我司愿意无条件接受采购人的以下处理：　　

1.取消本项目报价、成交资格，并在相关网站公示；　　

2.由采购人没收合同履约保证金；　　

3.三年至六年内停止或禁止参加广东省机场管理集团有限公司本部、各全资、控股公司及集团公司所属非法人实体单位的所有采购项目；　　

4.对不良行为予以纪录，并进行公告；　　

5.报广东省机场管理集团有限公司备案；　　

6.其他行政处理决定。　　

　 　

报价人名称： （盖公章）　　

　 　

法定代表人或授权代表签名： 　　

　 　

日期： 　　

　 　

　 　

　　

3.2企业声明　　

　 　

企业声明　　

　 　

致：               　　

我公司就参加 XXXX项目，作出郑重声明：　　

在项目采购、实施、运行过程中严格遵守贵公司相关管理规定。承诺如违反，将自愿接受：通报批评，记录不良行为，列入黑名单，禁止参加广东省机场管理集团有限公司本部、各全资、控股公司及集团公司所属非法人实体单位的所有采购项目。特此声明！　　

　 　

报价人名称： （盖公章）　　

　 　

法定代表人或授权代表签名： 　　

　 　

日期： 　　

　 　

附录4　　 4.1法定代表人证明书　　

法定代表人证明书　　

　 　

报价人名称：                             　　

单位性质：                                　　

地址：***

成立时间：        年   月   日　　

经营期限：                               　　

姓名：         性别：     年龄：     职务：        　　

系                           （报价人名称）的法定代表人。　　

特此证明。　　

　 　

报价人名称： （盖公章）　　

法定代表人： （签字或盖章）　　

日期： 　　

　 　

附件：法定代表人身份证正反面复印件并加盖报价人公章。　　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

　 　

　　

4.2法定代表人授权书　　

法人授权委托书　　

致：广东省机场管理集团有限公司　　

　 　

本人       （姓名）系        （报价人名称）的法定代表人，现委托        （姓名）为我司代理人。代理人根据授权，以我司名义签署、澄清、说明、补正、递交、撤回、修改项目编号为    的  （项目名称）   报价文件、签订合同和处理有关事宜，其法律后果由我司承担。　　

授权委托期限：自      年   月   日至      年   月   日止。　　

代理人无转委托权。特此委托。　　

　 　

报价人：                               （公章）　　

法定代表人：             （签字或盖章）　　

　 　

代理人：            （签字）性别：      年龄：     　　

代理人身份证号码：                        职务：       　　

授权委托日期： 　　

　 　

附：代理人的身份证正反面复印件并加盖报价人公章。　　

项目	工程规模及内容	完工时间	合同价	备注

序号	设备名称	设备数量	备注
1	X光机		CT/MRI/DR
2	彩超机
3
4
5