加入日期: | 2021.01.15 |
---|---|
截止日期: | 2021.02.01 |
招标代理: | 内蒙古汇信招标有限公司 |
地 区: | 呼和浩 |
内 容: | ZTHHJW****-***中国铁路****局集团有限公司 机车配件集中采购项目招标公告招标编号ZTHHJW****-*** 中国铁路****局集团有限公司机车配件集中采购项目 (项目编号:ZTHHJW****-***) 一、采购项目概况 受采购人委托,***********作为采购代理机构,现就中 |
中国铁路呼和浩特局集团有限公司机车配件集中采购项目
(项目编号:ZTHHJW2021-021)
一、采购项目概况受采购人委托,内蒙古汇信招标有限公司作为采购代理机构,现就中国铁路呼和浩特局集团有限公司机车配件集中采购项目,按公开竞争性谈判采购方式进行采购。本项目资金已落实,具备采购条件。
二、采购内容 包件 |
序号 |
物资编码 |
物资设 备名称 |
规格型号 |
技术条件 |
计量单位 |
数量 |
供货 时间 |
供货 地点 |
1 |
1 |
912900270003 |
温度传感器 |
88G657000010 |
新造机车主机厂相应装车协议或首件认证。 |
台 |
框架协议 |
7天 |
呼和局管内 |
2 |
2 |
913900270095 |
牵引电机传感器 |
CGQ00004D/Z262252 |
铁路机车车辆零部件竣工移交记录。新造机车主机厂相应装车协议或首件认证。 |
根 |
框架协议 |
7天 |
呼和局管内 |
3 |
3 |
913500240186 |
抑制组件 |
171V,40058970 |
新造机车主机厂相应装车协议或首件认证。 |
个 |
框架协议 |
7天 |
呼和局管内 |
4 |
913900240186 |
抑制组件 |
DRC,9581379 |
新造机车主机厂相应装车协议或首件认证。 |
套 |
框架协议 |
7天 |
呼和局管内 |
|
4 |
5 |
913900240166 |
线束 |
40127710 |
新造机车主机厂相应装车协议或首件认证。 |
组 |
框架协议 |
7天 |
呼和局管内 |
6 |
913900240167 |
线束 |
40127712 |
新造机车主机厂相应装车协议或首件认证。 |
组 |
框架协议 |
7天 |
呼和局管内 |
|
7 |
913900240641 |
CAN总线 |
40136746 |
新造机车主机厂相应装车协议或首件认证。 |
根 |
框架协议 |
7天 |
呼和局管内 |
|
5 |
8 |
913900240169 |
电源 |
IGBT PS1、IGBT PS2,40129437 |
新造机车主机厂相应装车协议或首件认证。 |
个 |
框架协议 |
7天 |
呼和局管内 |
6 |
9 |
913300270005 |
内燃机车牵引逆变器接口模块 |
KPIM26-1 |
新造机车主机厂相应装车协议或首件认证。 |
台 |
框架协议 |
7天 |
呼和局管内 |
7 |
10 |
913900240268 |
辅助逆变器 |
40127302 |
铁路机车车辆零部件竣工移交记录。新造机车主机厂相应装车协议或首件认证。 |
个 |
框架协议 |
7天 |
呼和局管内 |
8 |
11 |
913900240271 |
装配背板 |
40052667 |
新造机车主机厂相应装车协议或首件认证。 |
块 |
框架协议 |
7天 |
呼和局管内 |
9 |
12 |
913900240566 |
接触器 |
6702ED40126167A |
新造机车主机厂相应装车协议或首件认证。 |
台 |
框架协议 |
7天 |
呼和局管内 |
10 |
13 |
913500270018 |
直流接触器 |
TJ140D-1-74V(A) |
新造机车主机厂相应装车协议或首件认证。 |
台 |
框架协议 |
7天 |
呼和局管内 |
11 |
14 |
913500270020 |
限鸣控制器 |
XL3-15D |
新造机车主机厂相应装车协议或首件认证。 |
台 |
框架协议 |
7天 |
呼和局管内 |
12 |
15 |
913900270087 |
电磁阀 |
CQ-B-000,CQ-B-000 |
新造机车主机厂相应装车协议或首件认证。 |
个 |
框架协议 |
7天 |
呼和局管内 |
13 |
16 |
913900270090 |
电喷控制器 |
MVC01-10/20,88G657000020 |
铁路机车车辆零部件竣工移交记录。新造机车主机厂相应装车协议或首件认证。 |
个 |
框架协议 |
7天 |
呼和局管内 |
14 |
17 |
916400240046 |
止回阀 |
GCZH-01-50-00 2,8331916 |
新造机车主机厂相应装车协议或首件认证。 |
个 |
框架协议 |
7天 |
呼和局管内 |
15 |
18 |
916900270000 |
止回阀 |
88G682070000 |
新造机车主机厂相应装车协议或首件认证。 |
个 |
框架协议 |
7天 |
呼和局管内 |
16 |
19 |
916400270008 |
截断塞门 |
84A2127529114 |
新造机车主机厂相应装车协议或首件认证。 |
个 |
框架协议 |
7天 |
呼和局管内 |
20 |
916400270009 |
截断塞门 |
84A2127529140 |
新造机车主机厂相应装车协议或首件认证。 |
个 |
框架协议 |
7天 |
呼和局管内 |
|
17 |
21 |
910700240019 |
止回阀 |
3/4英寸,10631911 |
新造机车主机厂相应装车协议或首件认证。 |
个 |
框架协议 |
7天 |
呼和局管内 |
22 |
910700240020 |
阀门 |
3/4英寸,40072074 |
新造机车主机厂相应装车协议或首件认证。 |
个 |
框架协议 |
7天 |
呼和局管内 |
|
18 |
23 |
913400240025 |
遮阳帘(前窗) |
JLHH-ZYL-8F9T |
新造机车主机厂相应装车协议或首件认证。 |
套 |
框架协议 |
7天 |
呼和局管内 |
24 |
916900240098 |
侧窗遮阳帘 |
CCZYL-8GAT |
新造机车主机厂相应装车协议或首件认证。 |
套 |
框架协议 |
7天 |
呼和局管内 |
|
19 |
25 |
915100270011 |
机械间门锁 |
MS2-8F9T |
新造机车主机厂相应装车协议或首件认证。 |
套 |
框架协议 |
7天 |
呼和局管内 |
20 |
26 |
914000270000 |
横向挡板 |
8G0Z06000050 |
新造机车主机厂相应装车协议或首件认证。 |
个 |
框架协议 |
7天 |
呼和局管内 |
27 |
914000270001 |
横向止挡 |
8G0Z06000030 |
新造机车主机厂相应装车协议或首件认证。 |
个 |
框架协议 |
7天 |
呼和局管内 |
|
21 |
28 |
914000270002 |
螺堵帽 |
CNR0000157845 |
新造机车主机厂相应装车协议或首件认证。 |
个 |
框架协议 |
7天 |
呼和局管内 |
22 |
29 |
914100240006 |
轴箱弹簧减振垫 |
Ф268外径×Ф130外径×25厚 |
新造机车主机厂相应装车协议或首件认证。 |
个 |
框架协议 |
7天 |
呼和局管内 |
23 |
30 |
914600270001 |
合成闸瓦 |
YFC377 |
铁路机车车辆零部件竣工移交记录。新造机车主机厂相应装车协议或首件认证。 |
块 |
框架协议 |
7天 |
呼和局管内 |
24 |
31 |
915200270001 |
刮雨器 |
GYQ-M-8F9T(门) |
铁路机车车辆零部件竣工移交记录。新造机车主机厂相应装车协议或首件认证。 |
个 |
框架协议 |
7天 |
呼和局管内 |
32 |
915200270002 |
刮雨器 |
GYQ-XC-8F9T(小窗) |
铁路机车车辆零部件竣工移交记录。新造机车主机厂相应装车协议或首件认证。 |
个 |
框架协议 |
7天 |
呼和局管内 |
|
25 |
33 |
913400240028 |
气动刮雨器 |
GYQ-XC-8F9T |
铁路机车车辆零部件竣工移交记录。新造机车主机厂相应装车协议或首件认证。 |
套 |
框架协议 |
7天 |
呼和局管内 |
26 |
34 |
915200270021 |
前墙暖风机 |
NFJ1-8F9T ST-J74A1 1.8kW |
新造机车主机厂相应装车协议或首件认证。 |
台 |
框架协议 |
7天 |
呼和局管内 |
27 |
35 |
915900270001 |
风笛 |
FLB-L4-8F9T |
新造机车主机厂相应装车协议或首件认证。 |
个 |
框架协议 |
7天 |
呼和局管内 |
28 |
36 |
916000240002 |
油气分离器 |
135-204-75128 |
新造机车主机厂相应装车协议或首件认证。 |
个 |
框架协议 |
7天 |
呼和局管内 |
29 |
37 |
916100270002 |
湿度指示器 |
DL-8U7K-A09 |
新造机车主机厂相应装车协议或首件认证。 |
个 |
框架协议 |
7天 |
呼和局管内 |
30 |
38 |
916400270006 |
机车总风折角塞门(右关) |
25Q10X-9P,DL-8U9K-B86 |
新造机车主机厂相应装车协议或首件认证。 |
个 |
框架协议 |
7天 |
呼和局管内 |
39 |
916400270007 |
机车总风折角塞门(左关) |
25Q10X-9P-OB,DL-8U9K-B80 |
新造机车主机厂相应装车协议或首件认证。 |
个 |
框架协议 |
7天 |
呼和局管内 |
|
31 |
40 |
916900270001 |
止回阀 |
DL-8U7K-A08 |
新造机车主机厂相应装车协议或首件认证。 |
个 |
框架协议 |
7天 |
呼和局管内 |
32 |
41 |
916400270004 |
安全阀 |
DL-8U7K-A07 |
新造机车主机厂相应装车协议或首件认证。 |
个 |
框架协议 |
7天 |
呼和局管内 |
33 |
42 |
916500270000 |
低音喇叭 |
FLB-L4-8F9T,GZD7053A4-00 |
新造机车主机厂相应装车协议或首件认证。 |
个 |
框架协议 |
7天 |
呼和局管内 |
43 |
916500270001 |
高音喇叭 |
FLB-H4-8F9T,GZD7053C4-00 |
新造机车主机厂相应装车协议或首件认证。 |
个 |
框架协议 |
7天 |
呼和局管内 |
|
34 |
44 |
917900270003 |
液位控制器 |
FTM-MD |
新造机车主机厂相应装车协议或首件认证。 |
台 |
框架协议 |
7天 |
呼和局管内 |
45 |
470900001087 |
磁翻仪 |
CFY-29 |
新造机车主机厂相应装车协议或首件认证。 |
套 |
框架协议 |
7天 |
呼和局管内 |
|
46 |
913500270021 |
液位显示器 |
FTM-DD,40059887 |
新造机车主机厂相应装车协议或首件认证。 |
个 |
框架协议 |
7天 |
呼和局管内 |
|
47 |
913900240034 |
电子燃油表 |
CQY-100,40116451 |
新造机车主机厂相应装车协议或首件认证。 |
套 |
框架协议 |
7天 |
呼和局管内 |
|
48 |
911300240069 |
自闭式液位观察器 |
YGQ-2E 695mm |
新造机车主机厂相应装车协议或首件认证。 |
套 |
框架协议 |
7天 |
呼和局管内 |
|
49 |
913900240541 |
压差表 |
CYB-1 50PSI |
新造机车主机厂相应装车协议或首件认证。 |
个 |
框架协议 |
7天 |
呼和局管内 |
|
35 |
50 |
913500240037 |
撬杆电阻 |
RX3MJ-3.0Ω,40057849 |
新造机车主机厂相应装车协议或首件认证。 |
组 |
框架协议 |
7天 |
呼和局管内 |
51 |
913900240209 |
电阻器 |
RE CAF-5.0-750W,40076743 |
新造机车主机厂相应装车协议或首件认证。 |
组 |
框架协议 |
7天 |
呼和局管内 |
|
52 |
913900240017 |
电阻组件 |
RXQB-4X 400W,40138021 |
新造机车主机厂相应装车协议或首件认证。 |
组 |
框架协议 |
7天 |
呼和局管内 |
|
36 |
53 |
913900250312 |
频闪控制器 |
LR-2Y500 HXN3 |
新造机车主机厂相应装车协议或首件认证。 |
个 |
框架协议 |
7天 |
呼和局管内 |
37 |
54 |
申请 |
双球接头 |
SQJG065-8F9X |
新造机车主机厂相应装车协议或首件认证。 |
个 |
框架协议 |
7天 |
呼和局管内 |
55 |
911300270008 |
冷却间油管法兰连接胶套 |
SQJG080-8F9X |
新造机车主机厂相应装车协议或首件认证。 |
个 |
框架协议 |
7天 |
呼和局管内 |
|
56 |
911300270009 |
冷却间水管法兰连接胶套 |
SQJG100-8F9X |
新造机车主机厂相应装车协议或首件认证。 |
个 |
框架协议 |
7天 |
呼和局管内 |
|
57 |
申请 |
双球接头 |
SQJG125-8F9X |
新造机车主机厂相应装车协议或首件认证。 |
个 |
框架协议 |
7天 |
呼和局管内 |
|
38 |
58 |
913900240178 |
电容器 |
40034364 |
新造机车主机厂相应装车协议或首件认证。 |
个 |
框架协议 |
7天 |
呼和局管内 |
59 |
913900240642 |
接地电流传感器 |
GFS 300,40115070 |
新造机车主机厂相应装车协议或首件认证。 |
个 |
框架协议 |
7天 |
呼和局管内 |
|
60 |
913500240034 |
空压机电容 |
40126910 |
新造机车主机厂相应装车协议或首件认证。 |
组 |
框架协议 |
7天 |
呼和局管内 |
|
61 |
913900240065 |
空压机电容 |
40132259 |
新造机车主机厂相应装车协议或首件认证。 |
个 |
框架协议 |
7天 |
呼和局管内 |
|
62 |
913500240103 |
整流器组件 |
8413373 |
新造机车主机厂相应装车协议或首件认证。 |
个 |
框架协议 |
7天 |
呼和局管内 |
|
63 |
913900240168 |
整流器组件 |
CR LSC1、R LSC2,8421017 |
新造机车主机厂相应装车协议或首件认证。 |
个 |
框架协议 |
7天 |
呼和局管内 |
|
64 |
913900240205 |
桥式整流器 |
CR-GRX,8442298 |
新造机车主机厂相应装车协议或首件认证。 |
个 |
框架协议 |
7天 |
呼和局管内 |
|
39 |
65 |
910700240024 |
密封垫 |
加油器,40097730 |
新造机车主机厂相应装车协议或首件认证。 |
个 |
框架协议 |
7天 |
呼和局管内 |
66 |
910700240023 |
密封垫 |
减压阀安装座,8069445 |
新造机车主机厂相应装车协议或首件认证。 |
个 |
框架协议 |
7天 |
呼和局管内 |
|
40 |
67 |
909400004319 |
风道软管 |
228.6×298.45×470,8G0Z04100010 |
新造机车主机厂相应装车协议或首件认证。 |
个 |
框架协议 |
7天 |
呼和局管内 |
68 |
申请 |
软风道 |
RFD1-8F9T |
新造机车主机厂相应装车协议或首件认证。 |
个 |
框架协议 |
7天 |
呼和局管内 |
|
69 |
申请 |
软风道 |
RFD2-8F9T |
新造机车主机厂相应装车协议或首件认证。 |
个 |
框架协议 |
7天 |
呼和局管内 |
|
70 |
申请 |
软管(一) |
152×320,RG-0001-8F9X |
新造机车主机厂相应装车协议或首件认证。 |
个 |
框架协议 |
7天 |
呼和局管内 |
|
71 |
申请 |
软管(二) |
165×306,RG-0002-8F9X |
新造机车主机厂相应装车协议或首件认证。 |
个 |
框架协议 |
7天 |
呼和局管内 |
|
72 |
申请 |
软管(三) |
152×245,RG-0003-8F9X |
新造机车主机厂相应装车协议或首件认证。 |
个 |
框架协议 |
7天 |
呼和局管内 |
|
73 |
申请 |
软管(四) |
115×241,RG-0004-8F9X |
新造机车主机厂相应装车协议或首件认证。 |
个 |
框架协议 |
7天 |
呼和局管内 |
|
74 |
申请 |
可弯软管 |
194×1100,RG-0005-8F9X |
新造机车主机厂相应装车协议或首件认证。 |
个 |
框架协议 |
7天 |
呼和局管内 |
|
75 |
申请 |
密封圈 |
304.4×3.55,8F9Z02100040 |
新造机车主机厂相应装车协议或首件认证。 |
个 |
框架协议 |
7天 |
呼和局管内 |
|
76 |
申请 |
密封圈 |
329.8×3.55,8F9Z02100050 |
新造机车主机厂相应装车协议或首件认证。 |
个 |
框架协议 |
7天 |
呼和局管内 |
|
41 |
77 |
915200270019 |
司机室座椅 |
FCZY-05CX |
铁路机车车辆零部件竣工移交记录。新造机车主机厂相应装车协议或首件认证。 |
套 |
框架协议 |
7天 |
呼和局管内 |
42 |
78 |
909600000182 |
皮碗 |
Φ68 |
|
个 |
框架协议 |
7天 |
呼和局管内 |
43 |
79 |
910000010506 |
喷油器压紧螺母 |
M18×1.5×30.5 |
|
个 |
框架协议 |
7天 |
呼和局管内 |
44 |
80 |
910000160088 |
主油道后端盖板 |
QSC7-11-00-015 |
|
个 |
框架协议 |
7天 |
呼和局管内 |
81 |
910900110013 |
连接箱观察孔盖 |
QSC7-13-00-002 |
|
个 |
框架协议 |
7天 |
呼和局管内 |
|
45 |
82 |
912400020008 |
盖 |
DLJ6-06-04-123 |
|
个 |
框架协议 |
7天 |
呼和局管内 |
46 |
83 |
914600020030 |
棘爪 |
DLJ6-02-06-116 |
|
组 |
框架协议 |
7天 |
呼和局管内 |
47 |
84 |
916300010030 |
制动基础装置弹簧 |
4×24×40 |
|
个 |
框架协议 |
7天 |
呼和局管内 |
48 |
85 |
910100020094 |
止动垫片 |
Φ=1 (一),DLC8-32-18-1 |
|
个 |
框架协议 |
7天 |
呼和局管内 |
86 |
910100020095 |
止动垫片 |
Φ=1 (二),DLC8-32-20-1 |
|
个 |
框架协议 |
7天 |
呼和局管内 |
|
87 |
910100020097 |
止动垫片 |
Φ=1,DLC8-32-27-1 |
|
个 |
框架协议 |
7天 |
呼和局管内 |
|
49 |
88 |
910300060024 |
缸头进油管装配 |
DLC10-82-01 |
|
个 |
框架协议 |
7天 |
呼和局管内 |
50 |
89 |
910400160171 |
止动垫片 |
Ф33 |
|
个 |
框架协议 |
7天 |
呼和局管内 |
51 |
90 |
910700160124 |
主机油泵出油管 |
JRDg100-2F 430×250 |
|
根 |
框架协议 |
7天 |
呼和局管内 |
52 |
91 |
911500190013 |
车体通风机电机组 |
110ZWC-GJH-01,1CX,000,012FFD |
|
组 |
框架协议 |
7天 |
呼和局管内 |
注:1.表中型号只表示相当于此型号的技术、性能参数,不代表指定任何生产厂家。
2.表中“最高限价”为不含税最高限价单价,税率为13%。
三、报价人资格要求3.1报价人须为在中华人民共和国境内合法注册的法人或其他组织;具备一般纳税人资格。
3.2具有良好的商业信誉和健全的财务状况。
3.3具有履行合同所必需的设备和专业技术能力。
3.4具有国铁集团定点定项生产资质证明文件的生产企业、机车制造主机厂及其授权的一级代理商,注册资金(本)不低于200万元。生产厂商和该生产厂商授权的代理商不能同时参与同一个产品的报价。
3.5在铁路专用产品认证采信目录中的采购产品必须具有CRCC认证证书。原实行行政许可或产品认证管理的,行政许可证书或产品认证证书在有效期内继续有效。
3.6生产企业提供生产许可证、ISO9000系列质量管理体系认证证书复印件。经销企业提供生产企业或机车制造主机厂销售代理证书(含物资设备明细,报价时携带原件),授权单位的商务、生产、技术资质文件、地址、联系方式***
四、谈判文件获取4.1凡有意参加报价者,请从内蒙古汇信招标有限公司购买谈判文件。谈判文件从2021年1月18日起至1月22日止,每日 8 时 00 分至 17 时 30 分公开出售。报名截止时间与采购文件发售截止时间相同。
4.2 本谈判文件每套售价 200元人民币,成交或未成交均不退还(每个项目仅需缴纳一次购买采购文件费用,采购不成功,重新组织时无需再次缴纳)。报价人须将谈判文件费在发送报名表之前汇入以下账户:
开户行:中行呼和浩特市新华支行
开户名称:内蒙古汇信招标有限公司
账号:150829274403
汇款事宜联系电话***
4.3报价单位需仔细阅读采购公告及要求,将采购文件购买费汇款至汇信公司指定账户。
4.4购买谈判文件时须提供报名信息表(详见附件3),未购买谈判文件者,报价无效。
通过电子邮件***
报名邮件主题格式:【项目名称】+【报价单位名称】。(注意:邮件未被系统自动退回的,可视为报名资料发送成功,不需要使用电话或传真进行确认)。
5.1报价文件递交截止时间为 2021年2月1日 8 时 30 分(北京时间),地点为呼和浩特市新城区迎宾北路盛业广场综合楼六层(车站东街与迎宾北路交汇处,丁字路口西南角,综合楼入口座西朝东)
5.2逾期送达、未送达指定地点或未按照谈判文件要求密封的报价文件,采购人不予受理。
5.3若购买采购文件后未参加投标的,根据《中国国家铁路集团有限公司物资供应商信用评价管理办法》(铁总物资﹝2018﹞171号)文要求,将在物资年度供应信用评价中扣1分/次(除招标人答疑、补遗时间截止日前以书面形式确认放弃投标外)。
六、谈判时间和地点本项目定于2021年2月1日8时30分(北京时间)开始谈判,谈判地点为呼和浩特市新城区迎宾北路盛业广场综合楼六层。届时请报价人委托代理人和有关人员出席,凡在规定时间未能参加视为弃权。
疫情期间,为确保符合疫情防控要求,汇信公司将严格按照《内蒙古自治区新冠肺炎疫情防控指挥部关于依托全国一体化政府服务平台加快推进外省健康通行码在我区互认的通知》的文件精神,对报价人做出如下要求:
1必须办理我区健康通行码,申请方法:微信关注“青城医疗”公众号,在个人中心进行健康码申领,申领成功后“出示健康码”,显示绿色二维码方可入场;
2只能委派被授权人单独参加线下开标会议,减少人员聚集。
3必须填写个人健康信息承诺书(格式见附件4)。
七、确 认请你单位在购买谈判文件后,于2021年1月22日17 时 30 分(北京时间)前填写确认函(附件1),以邮件方式确认是否参与报价。八、联系方式***采购人:中国铁路呼和浩特局集团有限公司
采购代理机构:内蒙古汇信招标有限公司
详细地址:***
邮政编码:010050
项目联系人***
电 话:***
传 真:***
邮 箱:hxzbbxb@163.com
开户单位:内蒙古汇信招标有限公司
开户银行:中行呼和浩特市新华支行
账 号:150829274403
日期:2021年1月15日
附件1:确认函(格式)
中国铁路呼和浩特局集团有限公司
采购项目回执
我方确认参加/不参加你方组织的 公开竞争性谈判采购项目(项目编号: )
报价人代表签字:
报价人: (加盖公章)
日 期: 年 月 日
附件2:缴纳招标代理服务费承诺函
缴纳招标代理服务费承诺函______________________公司于_____年____月____日参加中国铁路呼和浩特局集团公司物资采购招标项目编号为ZTHHJW2021-xxx中国铁路呼和浩特局集团公司xxx采购项目。
我公司郑重承诺,如中标,待该招标项目履约期结束后及时与内蒙古汇信招标有限公司联系核对实际供货情况,并提供供货发票或买卖合同等相关材料作为计算招标代理服务费的依据,按招标文件中的收费标准计算招标代理服务费,并在履约期结束后半个月之内缴纳中标服务费,否则依法承担违约责任。
特此承诺!
法定代表人签字:
公司名称:
(盖章)
2021 年 月 日
附件3:报名信息表
报名信息表
报价单位:(公章) 日期 :
单位名称 |
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纳税人识别号 |
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开票信息 |
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授权代表人及电话 |
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发票及成交通知书邮寄地址 |
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电子邮箱 |
*** |
报价项目编号及标段号 |
如:ZTHHJW2021-XXX |
银行汇款凭证或支付截图
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附件4:个人健康信息承诺书
个人健康信息承诺书
本人承诺:
1.没有被诊断为新冠肺炎确诊病例或疑似病例;
2.没有与新冠肺炎确诊病例人员或疑似病例人员密切接触;
3.没有被留验站集中隔离观查或留观后已解除医学观察;
4.目前没有发热、咳嗽、乏力、胸闷等症状。 本人对以上提供的相关健康信息的真实性负责,如因信息不实引起疫情传播和扩散,愿承担由此带来的全部法律责任。
注:如个人有其他情况,可后附说明。
承诺人: 身份证号:
手机号码:
从何地来呼: 来呼时间:
体温: ℃
年 月 日