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2020年蚌埠市老年人能力评估采购公告
- 信息发布日期：2020.06.18 标签： 安徽省招标
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加入日期： 2020.06.18 截止日期： 2020.06.24 地 区： 安徽省 内 容： ****年***老年人能力评估采购公告 为落实养老机构服务失能失智老年人运营补贴政策，支持社会力量参与养老服务，推进***养老服务质量建设，依照《***社会养老服务体系和养老智慧化建设实施办法》（蚌民〔****〕***号）文件要求，根据《中华人民**国政府采购法》及***民政局有关规定，现就**** -
招标公告正文
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2020年蚌埠市老年人能力评估采购公告
为落实养老机构服务失能失智老年人运营补贴政策，支持社会力量参与养老服务，推进蚌埠市养老服务质量建设，依照《蚌埠市社会养老服务体系和养老智慧化建设实施办法》（蚌民〔2019〕103号）文件要求，根据《中华人民共和国政府采购法》及蚌埠市民政局有关规定，现就2020年蚌埠市老年人能力评估项目进行公开招标。欢迎具备条件的投标人参加投标。
一、采购项目名称及内容
（一）项目名称：2020年蚌埠市老年人能力评估
（二）评估范围：根据《老年人能力评估》（MZ/T 039—2013）行业标准及蚌埠市实际情况，对入住市区社会力量运营养老机构、申报为轻度失能以上的约1100名老年人（具体以实际评估人数为准）的日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与等四方面的进行评估，并提交老年人能力评估报告。
（三）招标预算：按照不高于80元/每人预算（具体评估费用以实际评估量为准）。
（四）评估要求：中标单位在2020年7月，对市区社会办养老机构内入住的老人进行能力评估，7月31日前提供评估结果，合同期满按实际评估量结算。
（五）完成时限：从选定承办机构（组织）日起，（以公告结束日为选定承办日）一个月内完成全部评估工作。
二、投标人资格
（一）符合《中华人民共和国政府采购法》第二十二条规定；
（二）投标人存在以下不良信用记录情形之一的,不得推荐为中标候选供应商,不得确定为中标供应商：
1.供应商被人民法院列入失信被执行人的；
2.供应商或其法定代表人或拟派项目经理(项目负责人***
3.供应商被相关管理部门列入企业经营异常名录的；
4.供应商被政府采购监管部门列入政府采购严重违法失信行为记录名单的；
（三） 要求投标人须具有独立法人资格，在相关政府行政主管部门登记注册、具有相当评估力量的专业机构或社会组织。相当评估力量，是指拥有执业（助理）医师、执业护士、社会工作师、养老护理员等资质证书的专/兼职人数不少于5人，其中：执业（助理）医师或执业护士不少于1人，社会工作者不少于1人，能在规定时间内完成评估工作，保障评估质量。
（四）投标人要具有不少于三名相关专业的副高级职称以上的专家组成员，以对评估员采集的信息进行审核并最终确定老人的能力评估等级。
（五）投标方须提供投标方案，列明相对应的人员安排、任务分工，有切实可行的项目进度管理、过程管理等。
（六）提供有效的服务承诺书，内容科学合理，有针对性。
（七）本次评估结果作为落实2019年7月至2020年6月入住相关养老机构，服务失能、半失能老年人运营补贴的依据，所以与本次被评估的养老机构存在利益联系的服务机构（组织），不得参与此次项目。
（八）公开招标方式采购的项目，投标截止时间结束后，如只有两家符合条件的供应商响应时，采购人可以依法变更采购方式，采用竞争性谈判方式实施采购。根据《政府采购货物和服务招标投标管理办法》(财政部第18号令）第四十三条，只有一家符合条件的供应商响应时，采购人可以依法变更为单一来源采购方式，公示期不得少于5个工作日。
（九）本项目不接受联合体投标。
注：投标人须按要求提供清晰扫描件或复印件加盖公章供评标小组审核。
三、公告发布时间、开标时间及地点
（一）公告发布时间：2020年6月18日
（二）开标时间、地点：另行通知
（三）投标截止时间：2020年6月24日
四、投标方式
请投标单位于2020年6月24日（节假日除外）前，每日上午：9时至11时，下午：3时至5时（北京时间，下同），到蚌埠市民政局907室递交如下材料，逾期不收：
（一）授权委托书；
（二）被授权人身份证复印件（加盖公章）；（三）营业执照、资质证书复印件，业务范围需包含养老评估类（加盖公章）；
（四）投标书（密封包装内装投标文件正本1本 、副本3本。封口处应有投标人公章。封皮上写明项目名称、投标人全称、联系人及联系方式***
1.报价一览表：报价须进行人民币报价，必须是唯一报价，且须为一次性报价。报价时，请标明平均每名老人评估费用标准。报价包括人员、利税、运杂、服务等全部费用；
2.资质证明文件；
3.服务技术方案；
4.人员配备文件；
5.参加此项采购活动前三年内，在经营活动中无违约、违法记录声明；
6.评估服务独立完成项目的承诺书；
7.其它需要说明的事宜。
注：上述文件必须加盖公章，原件备查；投标人自行按投标文件模板备件，内容包含但不限于上述所必要提供的投标文件；由于报价不完整、不清楚或存在其它任何失误，所导致的任何不利后果均由投标人自行承担。
五、评估服务实施标准
本次公开招标项目服务对象为已入住蚌埠市区社会办养老机构中不同程度的失能老年人(不含特困供养人员)，总数约1100名，最终数量以实际评估人数为准。
（一）中标方（评估机构）应按照《老年人能力评估》（MZ/T 039—2013）确定日常生活活动 、精神状态、感知觉与沟通、社会参与4个一级指标，并按照一级指标下细分的22个二级指标严格进行评估工作：
一级指标
二级指标
日常生活活动
进食、洗澡、修饰、穿衣、大便控制、小便控制、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯
精神状态
认知功能、攻击行为、抑郁症状
感知觉与沟通
意识水平、视力、听力、沟通交流
社会参与
生活能力、工作能力、时间/空间定向、人物定向、社会交往能力
注1：处于昏迷状态者，直接评定为重度失能。若意识转为清醒，需重新进行评估。
注2：有以下情况之一者，在原有能力级别上提高一个级别：①确诊为认知障碍/痴呆；②确诊为精神疾病；③近30天内发生过2次及以上意外事件（如跌 倒、噎食、自杀、走失）。
综合日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与这 4 个一级指标的分级，将待评老年人能力划分为 4 个等级，能力等级划分标准见表：
能力等级
等级名称
等级标准
0
能力完好
日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通的分级均为 0，社会参与的分级为 0 或 1
1
轻度失能
日常生活活动的分级为 0，但精神状态、感知觉与沟通中至少一项的分级为 1 及以上，或社会参与的分级为 2；
或日常生活活动的分级为 1，精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项的
分级为 0 或 1
2
中度失能
日常生活活动的分级为 1，但精神状态、感知觉与沟通、社会参与的分级均为 2，或有一项的分级为 3；
或日常生活活动的分级为 2，且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中有 1-2 项的
分级为 1 或 2
3
重度失能
日常生活活动的分级为 3；
或日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与的分级均为 2；
或日常生活活动的分级为 2，且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项的分级为 3
注1：处于昏迷状态者，直接评定为重度失能。若意识转为清醒，需重新进行评估；
注2：有以下情况之一者，在原有能力级别上提高一个级别：①确诊为认知障碍/痴呆；②确诊为精神疾病；
③近30天内发生过2次及以上意外事件（如跌倒、噎食、自杀、走失）
（二）评估环境应安静、整洁、光线明亮、空气清新、温度适宜。评估设备至少有3把椅子和1张诊桌、4-5 个台阶。台阶的踏步宽度不小于 0.30m，踏步高度 0.13-0.15m，台阶有效宽度不应小于 0.9m。评估设备由评估机构根据需要准备，养老机构予以协助。
（三）每次评估须由2名评估员（应具有医学或护理学学历背景，或获得初中级社工师，或长期聘任养老护理专家，或获得高级养老护理员资格，或具有执业医师护士资格）同时进行。疫情期间，接触待评对象的工作人员和其他协作人员应全程佩戴N95口罩、防护眼罩和一次性手套，一次性手套每评估1人1换，每日工作前测量体温，工作中每2小时测量一次体温。
（四）评估方式及流程：评估服务应采取实地评估方式，先进行准备工作，评估员通过询问待评对象、其照顾者或信息提供者，填写“老年人能力评估基本信息表”（附件表格A）并核实身份信息（身份证、户口本、残疾证、入住供养协议等身份资料），同时采集身份核查资料、待评人像（近远景各一张）、居住生活环境及工作进行的照片，信息上传至市级养老服务信息平台评估系统。准备工作完成后评估员按照“老年人能力评估表”（附件表格B）进行逐项评估，工作方法包括但不限于仔细观察、简单实验(如画钟表，词语记忆等) 及与护理人员现场交流，从日常生活活动、精神认知能力、心理健康状况、身体疾病和社会参与等方面填写每个项目的评分，确定各一级指标的分级，再根据 4 个一级指标的分级，使用“老年人能力评估结果判定卡”（附件表格C），最终确定老年人能力等级，填写在“老年人能力评估报告”（附件表格D）中，经 2 名评估员进行确认并签名。同时，请待评对象本人、照顾者或信息提供者签名，完成全部实地评估工作。（中标方有自行开发的评估信息系统可以同时使用）
（五）评估人员需要在每天评估结束后，按照问卷编号顺序整理当天评估资料，将纸质资料录入市养老服务信息平台评估系统，录入内容要完整，无漏错，原始资料归入档案管理。中标方通过评估系统导出评估资料，以每位评估对象为单位建立Word文档，以所属每家机构为单位建立档案。由评估机构专家组审核会签并确定老人能力等级。
（六）评估成果体现：
1.《老年人能力评估报告》（电子版和装订版）报告内容主要包括：项目背景、评估对象、评估内容、评估方式、完成情况、总体评估结果、各养老机构评估结果等部分，完整提交蚌埠市民政局。
2.各养老机构“一人一档”资料（电子版和装订版）
中标方（评估机构）以养老机构为单位对评估对象建立“一人一档”资料，每个评估对象档案材料包括但不限于：评估表（4份）、现场核查照片等，核对无误并装订成册，提交蚌埠市民政局，同时应安排工作人员及时录入至蚌埠市养老服务综合信息平台评估系统中，录入信息确保无误并与原件信息一致。最终提交的老年人能力评估报告应包含：评估对象基本信息、完成情况、评估问卷及最终评估结果。同时，中标方（评估机构）应将待评人像、居住生活环境、工作进行的照片及评估报告一起装订成册。中标方（评估机构）应将评估资料按照档案管理的要求妥善保存，并做到可按蚌埠市民政局要求随时提档。（中标方自行开发的评估信息系统同时使用）
（七）复核、确认和结算流程：由中标方（评估机构）按照招标要求及承诺进行评估，并形成评估报告，提交蚌埠市民政局。根据评估总量先予支付当年50%的费用，待抽检结束后再支付余款。由市民政局组织财政、纪检监察部门和医疗、社会工作等相关专业专家（参加评估的人员除外）对第三方评估机构提交的评估鉴定结果按10%比例进行抽检审核，抽检准确率不得低于95%，如评估服务未达标，依据招标合同依法终止。
六、特殊情况处理
对于已经离世或离开养老机构的老人，养老机构须提供三甲医院出具的其当时失能失智状况相关证明，结合入住协议、服务记录等资料综合评估。若此机构不能提供三甲医院出具的其当时失能失智状况的相关证明，则统一按自理等级确定。
七、评标方式
投标单价不高于80元/每人，报价以整元为单位。投标方须满足投标人资格，以单价最低价中标。中标方要现场出具承诺书，承诺按本文中列明的评估服务完成标准严格执行，承诺按照统一标准实施评估并保证质量，如准确率不达标，承担违约责任。
八、评估质量保障措施
（一）中标机构评估人员上门评估过程采集的问卷和现场图片上传到市养老信息平台评估系统，便于市、区民政局对评估过程全程监督。
（二）养老机构或老年人对评估结果提出异议的，由市民政局组织复核，以保证结果准确。
（三）建立失信通报惩戒制度，对经查实违规进行评估、与养老机构相互串通弄虚作假骗取资金的的中标机构，在市民政局网站予以公开通报，并抄送其登记管理部门、业务主管部门和市招投标管理部门。
九、联系方式
地址：***
电话：***
联系人***
附件：A、B、C、D
附件A
老年人能力评估基本信息表
A.1 评估基本信息表
A.1.1 评估编号
□□□□□□□□
A.1.2 评估基准日期
□□□□年 □□月 □□日
A.1.3 评估原因
1接受服务前初评 2接受服务后的常规评估
3状况发生变化后的即时评估 4因评估结果有疑问进行的复评 □
A.2 被评估者的基本信息表
A.2.1 姓名
并需提供老人近照。
A.2.2 性别
1男 2女 □
A.2.3 出生日期
□□□□年 □□月 □□日
A.2.4 身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
A.2.5 社保卡号
□□□□□□□□□
A.2.6 民族
1汉族 2少数民族 □
A.2.7 文化程度
1文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 □
A.2.8 宗教信仰
0无 1有 □
A.2.9 婚姻状况
1未婚 2已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 □
A.2.10 居住情况
1独居 2与配偶/伴侣居住 3与子女居住 4与父母居住 5与兄弟姐妹居住 6与其他亲属居住 7与非亲属关系的人居住 8养老机构 □
A.2.11
医疗费用支付方式
1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他
□/□/□/□
A.2.12 经济来源
1退休金/养老金 2子女补贴 3亲友资助 4其他补贴
□/□/□/□
A.2.13
疾病诊断
A.2.13.1
痴呆
0无 1轻度 2中度 3重度 □
A.2.13.2
精神疾病
0无 1精神分裂症 2双相情感障碍
3偏执性精神障碍 4分裂情感性障碍
5癫痫所致精神障碍 6精神发育迟滞伴发精神障碍 □
A.2.13.3
慢性疾病
A.2.14.1
0 无
1 发生过 1 次
2 发生过 2 次
3 发生过 3 次及以上
□
跌倒
A.2.14.2
0 无
1 发生过 1 次
2 发生过 2 次
3 发生过 3 次及以上
□
A.2.14
走失
近 30
A.2.14.3
0 无
1 发生过 1 次
2 发生过 2 次
3 发生过 3 次及以上
□
天内意
噎食
外事件
A.2.14.4
0 无
1 发生过 1 次
2 发生过 2 次
3 发生过 3 次及以上
□
自杀
A.2.14.5
其他
A.3信息提供者及联系人***
A.3.1 信息提供者的
姓名（签字）
A.3.2 信息提供者与
老人的关系
1配偶 2子女 3其他亲属 4雇佣照顾者 5其他 □
A.3.3 联系人***
*** A.3.4 联系人***
*** 评估员签名： 年 月 日
评估对象或信息提供者签名： 年 月 日
附件B
老年人能力评估表
B.1 日常生活活动评估表
B.1.8
床椅转移
□分
15 分，可独立完成
10 分，需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）
5 分， 需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）
0 分， 完全依赖他人
B.1.9
平地行走
□分
15 分，可独立在平地上行走 45m
10 分，需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在一定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具）
5 分， 需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动）
0 分， 完全依赖他人
B.1.10
上下楼梯
□分
10 分，可独立上下楼梯（连续上下 10-15 个台阶）
5 分， 需部分帮助（需他人搀扶，或扶着楼梯、使用拐杖等）
0 分， 需极大帮助或完全依赖他人
B.1．11日常生活
活动总分
□分
上述 10 个项目得分之和
B.1 日常生活活动分级
□级
0 能力完好：总分 100 分
1 轻度受损：总分 65-95 分
2 中度受损：总分 45-60 分
3 重度受损：总分≤40 分
B.2 精神状态评估表
B.2.1
认知功能
测验
“我说三样东西，请重复一遍，并记住，一会儿会问您”：苹果、手表、国旗
(1)画钟测验：“请您在这儿画一个圆形的时钟，在时钟上标出10点45 分”
(2)回忆词语：“现在请您告诉我，刚才我要您记住的三样东西是什么？”答： 、 、
（不必按顺序）
评分
□分
0 分，画钟正确（画出一个闭锁圆，指针位置准确），且能回忆出 2-3 个词
1 分，画钟错误（画的圆不闭锁，或指针位置不准确），或只回忆出 0-1 个词
2 分，已确诊为认知障碍，如老年痴呆
B.2.2
攻击行为
□分
0 分，无身体攻击行为（如打/踢/推/咬/抓/摔东西）和语言攻击行为（如骂人、语言威胁、尖叫）
1 分，每月有几次身体攻击行为，或每周有几次语言攻击行为
2 分，每周有几次身体攻击行为，或每日有语言攻击行为
B.2.3
抑郁症状
□分
0 分，无
1 分，情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动
2 分，有自杀念头或自杀行为
B.2.4 精神状
态总分
□分
上述 3 个项目得分之和
B.2 精神状态分级
□级
0 能力完好：总分为 0 分
1 轻度受损：总分为 1 分
2 中度受损：总分 2-3 分
3 重度受损：总分 4-6 分
B.3感知觉与沟通评估表
B.3.1
意识水平
□分
0 分，神志清醒，对周围环境警觉
1 分，嗜睡，表现为睡眠状态过度延长。当呼唤或推动其肢体时可唤醒，并能进行正确的交谈或执行指令，停止刺激后又继续入睡
2 分，昏睡，一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态
3 分，昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情；处于深昏迷时对刺激无反应（若评定为昏迷，直接评定为重度失能，可不进行以下项目的评估）
B.3.2 视力： 若平日带老花镜或近视镜， 应在佩戴眼镜的情况下评估
□分
0 分，能看清书报上的标准字体
1 分，能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体
2 分，视力有限，看不清报纸大标题，但能辨认物体
3 分，辨认物体有困难，但眼睛能跟随物体移动，只能看到光、颜色和形状
4 分，没有视力，眼睛不能跟随物体移动
B.3.3 听力： 若平时佩戴助听器，应在佩戴助听器的情况下评估
□分
0 分，可正常交谈，能听到电视、电话、门铃的声音
1 分，在轻声说话或说话距离超过 2 米时听不清
2 分，正常交流有些困难，需在安静的环静或大声说话才能听到
3 分，讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见
4 分，完全听不见
B.3.4
沟通交流:
包括非语言沟通
□分
0 分，无困难，能与他人正常沟通和交流
1 分，能够表达自己的需要及理解别人的话，但需要增加时间或给予帮助
2 分，表达需要或理解有困难，需频繁重复或简化口头表达
3 分，不能表达需要或理解他人的话
B.3 感知觉与沟通分级
□级
0 能力完好：意识清醒，且视力和听力评为 0 或 1，沟通评为 0
1 轻度受损：意识清醒，但视力或听力中至少一项评为 2，或沟通评为 1
2 中度受损：意识清醒，但视力或听力中至少一项评为 3，或沟通评为 2； 或嗜睡，视力或听力评定为 3及以下，沟通评定为 2及以下
3 重度受损：意识清醒或嗜睡，但视力或听力中至少一项评为 4，或沟通评为 3；
或昏睡/昏迷
B.3 社会参与评估表
B.4.1
生活能力
□分
0 分，除个人生活自理外（如饮食、洗漱、穿戴、二便），能料理家务（如做饭、
洗衣）或当家管理事务
1 分，除个人生活自理外，能做家务，但欠好，家庭事务安排欠条理
2 分，个人生活能自理；只有在他人帮助下才能做些家务，但质量不好
3 分，个人基本生活事务能自理（如饮食、二便），在督促下可洗漱
4 分，个人基本生活事务（如饮食、二便）需要部分帮助或完全依赖他人帮助
B.4.2
工作能力
□分
0 分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作可照常进行
1 分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作能力有所下降
2 分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作明显不如以往，部分遗忘
3 分，对熟练工作只有一些片段保留，技能全部遗忘
4 分，对以往的知识或技能全部磨灭
B.4.3
时间/ 空间定向
□分
0 分，时间观念（年、月、日、时）清楚；可单独出远门，能很快掌握新环境的
方位
1 分，时间观念有些下降，年、月、日清楚，但有时相差几天；可单独来往于近
街，知道现住地的名称和方位，但不知回家路线
2 分，时间观念较差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年；只能单独在家
附近行动，对现住地只知名称，不知道方位
3 分，时间观念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午；只能在左邻右舍间
串门，对现住地不知名称和方位
4 分，无时间观念；不能单独外出
B.4.4
人物定向
□分
0 分，知道周围人们的关系，知道祖孙、叔伯、姑姨、侄子侄女等称谓的意义；
可分辨陌生人的大致年龄和身份，可用适当称呼
1 分，只知家中亲密近亲的关系，不会分辨陌生人的大致年龄，不能称呼陌生人
2 分，只能称呼家中人，或只能照样称呼，不知其关系，不辨辈分
3 分，只认识常同住的亲人，可称呼子女或孙子女，可辨熟人和生人
4 分，只认识保护人，不辨熟人和生人
B.4.5
□分
0 分，参与社会，在社会环境有一定的适应能力，待人接物恰当
社会交往能力
1 分，能适应单纯环境，主动接触人，初见面时难让人发现智力问题，不能理解
隐喻语
2 分，脱离社会，可被动接触，不会主动待人，谈话中很多不适词句，容易上当
受骗
3 分，勉强可与人交往，谈吐内容不清楚，表情不恰当
4 分，难以与人接触
B.4.6
社会参与总分
□分
上述 5 个项目得分之和
B.4.7
社会参与分级
□级
0 能力完好：总分 0-2 分
1 轻度受损：总分 3-7 分
2 中度受损：总分 8-13 分
3 重度受损：总分 14-20 分
评估员签名 年 月 日
评估对象或信息提供者签名 年 月 日
附件表格C
老年人能力评估结果判定卡
能力等级
日常生活活动
精神状态
感知觉与沟通
社会参与
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
0
能力完好
0
1
2
3
1
轻度失能
0
1
2
3
2
中度失能
0
1
2
3
3
重度失能
0
1
2
3
注：使用结果判定卡时，一般根据日常生活活动进行初步定位，锁定目标区域，然后根据其他三项能力，在判定卡上同一颜色区域定位查找相应的能力等级。以下为几种特殊情况：
1 当日常生活活动为0，精神状态、感知觉与沟通有一项为1及以上，或社会参与为2，判定为轻度失能
2 当日常生活活动为1，后三项有一项为0或1，判定为轻度失能；后三项均为2或某一项为3，则判定为中度失能
3 当日常生活活动为2，后三项全部为2或某一项为3，判定为重度失能，否则为中度失能
评估员签名 : 年 月 日
评估对象或信息提供者签名: 年 月 日
附件表格D
老年人能力评估报告
C.1 一级指标分级
C.1.1 日常生活活动：□级
C.1.2 精神状态：□级
C.1.3 感知觉与沟通：□级
C.1.4 社会参与：□级
C.2 老年人能
力初步等级
0能力完好 1轻度失能
2 中度失能
3 重度失能
□
C.3 等级变更条款
1 有认知障碍/痴呆、精神疾病者，在原有能力级别上提高一个等级；
2 近 30 天内发生过 2 次及以上跌倒、噎食、自杀、走失者，在原有能力级别上提高一个等级；
3 处于昏迷状态者，直接评定为重度失能；
4 若初步等级确定为“3重度失能”，则不考虑上述1-3中各情况对最终等级的影响， 等级不再提高 □
C.4 老年人能力最终等级
0能力完好□ 1轻度失能□
签署等级（涂改无效）
2中度失能□
3 重度失能□
□
评估员签名: 年 月 日
评估员签名: 年 月 日
老人本人或老人家属或机构护理人员
等信息提供者签名：
年 月 日
评估机构专家组会签：
（评估机构盖章）
年 月 日
区级民政部门审核并盖章
年 月 日
市级民政部门审核并盖章
年 月 日
注：1、以上表格取自《老年人能力评估》（MZ/T 039—2013）。
2、老年人能力初步等级划分标准
0 能力完好：
日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通分级均为 0，社会参与分级为 0 或 1
1 轻度失能：
日常生活活动分级为 0，但精神状态、感知觉与沟通中至少一项分级为 1 及以上，或社会参与的分级为 2； 或日常生活活动分级为 1，精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项的分级为 0 或 1
2 中度失能：
日常生活活动分级为 1，但精神状态、感知觉与沟通、社会参与均为 2，或有一项为 3；
或日常生活活动分级为 2，且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中有 1-2 项的分级为 1 或 2
3 重度失能：
日常生活活动的分级为 3；
或日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与分级均为 2；
或日常生活活动分级为 2，且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项分级为 3
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