关于购买医务处医保精细化管理系统的公告

项目编号

S2019

设备名称

医保精细化管理系统

采购数量

1套

质保期(全包)

1年

采购方式

院内竞争性谈判

评价方式

综合评价

基本参数要求

（一）基本需求

1、系统能对医院医保管理工作进行事前提醒、事中管控、事后分析，系统需提供医保规则、物价规则、临床诊疗规则等基础规则库，再由医院根据管理需求进行增减。

2、报表分析系统完善，灵活方便，适应医院诊疗流程业务逻辑。能对医保办需要的各项指标进行分类统计分析，提供各种图文报表并支持导出EXCEL。

3、便捷的通信系统能够贯通整个系统的各个节点，沟通便捷，让审核流程轻松而严谨。

4、各个功能耗时短，不影响HIS系统工作状态、不影响医院正常业务流程。

（二）核心业务管理需求

1、 事前提醒：

（1）门诊及住院医生通过HIS系统为患者（含自费患者）开具处方（含慢特病）或开立医嘱时，对处方（医嘱）中超临床规则和超医保规则的处方进行实时分析并给予提示，一旦出现超临床规则、超医保规则的药品或项目异常，系统将实时发出诊疗规则提醒（或禁止），并可以以当前数据为基础和医保办建立信息通道进行及时信息交流，沟通相关处理意见，并对交流记录进行全息存储以为后期查询、申诉提供有效数据。

如对诊断、费用、医嘱、病历的符合性检查：使用前提、排斥项目、禁忌症、适应症、病历类型、临床表现、病历描述、同类、同一小分类、病历时限、科室性质、职称级别、险种类别、性别、单次用量、频率、日最大用量、日最大金额、是否儿童、是否孕妇、是否老人等在医生保存处方时校验。

（2）特病处方超限范围、超量、超适应症、特病病种与医嘱的符合性检查。如特病处方超量，月处方不能超过31天用量、年处方不能超过365天用量，特病剩余药量等处方规则校验；

（3）特殊情况特病可以多开一个月药品，可以走申请流程，审批通过后允许保存超量处方。

2、 事中管控：

（1）可将医院门诊及住院一段时间、某医生、某科室或全院的处方（医嘱）数据进行智能审核分析，并通过分析结果，为医院医保办或医院管理者提供综合的多维度的医保处方（含慢特病）分析报告数据支撑，可以一键将审核结果通过及时通信系统发送至主管医生。主管医生可根据发送的消息，及时更改医嘱或处方。

（2）可将协议指标（如总额、医保报销率、次均费用、药占比等）分别按年、按季度、按月、按科室、按病种、按医保类别进行实时监控；可以设置每个科室指标值，科室主任及护士长有权限可以查看本科室、各病人的各项指标值，指标超标后有预警和动态实时管理。

（3）单病种付费管理：设置单病种病种、费用限额及费别限额，当单病种包干病人对应费用占比大于这个设定费用时，系统将自动进行提醒、预警。

（4）根据规则库内容对住院费用进行智能审核，对重复收费、超量收费、超限用药、超量用药、超性别等按管理需求保存医嘱或记费时进行提示或禁止。患者在院期间医生、护士、医保办可实时查看患者违规情况，患者出院时汇总提示医生护士进行处理。

3、事后分析：

根据事前，事中审核处理结果进行自定义条件统计、查询。全息多维度查询信息进行分析和总结。

（1）医保诊疗数据分析：分析出院医保病人、门诊医保病人发生的费用情况，采用分科管理方法，分析医保定额、制定科室定额，让医院管理人员及时掌握医院、科室、医生、病人的费用情况及医保金额超标情况。可以根据在院/出院、结算时间段、病种、科室、医保类别等多个条件进行筛选。可以选择科室、结算时间段、病种等多个条件进行数据横向、纵向对比分析。按病种、科室、时间段等条件提取总费用、医保费用、相关材料、药品、检验检查、手术、治疗费用等情况及其占比。提取某一药品或耗材的使用情况。分析医保患者来源、构成等。

（2）医保指标完成情况分析：医保制定每个科室医保指标及考核办法，根据科室来分析出每个月、季度、年的医保费用、次均费用、住院天数等医保指标完成情况并根据考核办法计算扣罚金额。对超指标科室、医生进行监控，详细分析超标人均费用占比大的费别情况。协助医院管理者调整医保政策。医保办可以根据在院/出院、结算时间段、病种、科室、医保类别等多个条件提取历史数据并支持Excel导出。

（3）单病种医保分析：对单病种出院人数进行相关分析，可从时间（年、季、月、日）、ICD10、科室、性别、病人类型、病人来源、年龄段条件分析单病种住院人均费用、医保支付、患者自付、医院垫付、人均检查费、人均手术费、人均诊疗费、人均药品费、治愈率、好转率、未愈率、死亡率、单病种平均住院日等指标分析。

（4）特殊检验、检查项目及高值耗材统计分析：可按指定结算周期（月、季、年）、医保类型、险种类型等维度分别就医院特殊检验、检查项目、药品、高值耗材费用构成情况、费用趋势变化情况、费用排名情况、科室或医师特殊检验、检查项目及高值耗材费用排名情况进行分析，分析特殊检验、检查项目及高值耗材、科室或医师对应的费用变化情况。

（5）辅助药品使用统计分析：可按指定结算周期（月、季、年）、医保类型、险种类型等维度分别就医院辅助药品构成情况、费用趋势变化情况、费用排名情况、科室或医师辅助药品费用排名情况进行分析，分析临床辅助药品、科室或医师对应的使用情况及费用变化情况。

（三）其他管理需求

1. 谈判药品管理

设置以患者为单位的知识库，对特殊管理的谈判药品，指定医生、治疗方案、资格有效期，记录用药情况、剩余药量、用药评估等管理。

2. HIS对码审核

能够对导入的三目数据（药品、诊疗、病种）进行分析，并进行本地数据自动匹配，对码匹配结果可以通过页面进行查询，未自动匹配成功的可通过手工进行匹配。

3. 自费同意书前置审核

4. 病案数据质控及DRG相关功能

（四）未来可能新增需求

医保管理政策导向强，会因为新政策、医院管理力度等原因不断提出新增或优化需求，需要软件公司积极配合修改、升级等。

资格要求

资证材料及入围条件

报名截止时间

2019年11月7日

报名方式及要求

网上报名：通过邮件提交报名资证材料

报名邮箱：1508960385@qq.com

邮件主题：“报名项目-生产厂家-供应商-负责人***

现场提交

时间、地点

另行电话或邮件通知

联系方式

电话：***