泸溪县村级卫生室医疗设备采购项目

联系邮箱：

 供应商名称（盖单位章）：           

年   月   日

附件2

资格证明材料承诺函

 我们，             （供应商名称）已认真阅读《中华人民共和国政府采购法》及《询价邀请公告》[              （项目名称），政府采购编号：         ，委托代理编号：       ]相关内容，知悉供应商参加政府采购活动应当具备的条件。此次按《询价邀请公告》要求提交的供应商资格证明材料，已经认真核对和检查，全部内容真实、合法、准确和完整，我们对此负责，并愿承担由此引起的法律责任。

一、我方在此声明：

（一）我方与采购人或采购代理机构不存在隶属关系或者其他利害关系。

（二）我方与参加本项目的其他供应商不存在控股、关联关系，或者与其他供应商法定代表人（或者负责人***

（三）我方未为本项目前期准备提供设计或咨询服务。

二、我方承诺（承诺期：成立三年以上的，为提交首次响应文件截止时间前三年内；成立不足三年的，为实际时间）：

（一）我方依法缴纳了各项税费及各项社会保障资金，没有偷税、漏税及欠缴行为。

（二）我方在经营活动中没有存在下列重大违法记录：

1、受到刑事处罚；

2、受到三万元以上的罚款、责令停产停业、在一至三年内禁止参加政府采购活动、暂扣或者吊销许可证、暂扣或者吊销执照的行政处罚。

供应商名称（盖单位章）：          

法定代表人或其委托代理人 (签字)：          

日期：     年   月   日

附件3

法定代表人身份证明

供应商名称：                   

注册号：                      

注册地址：***

成立时间：        年     月     日

经营期限：                 

经营范围：主营：              ；兼营：             

姓名：          性别：       年龄：          系      （供应商名称）的法定代表人。

特此证明。

附：法定代表人身份证复印件

供应商名称（盖单位章）：

日期：        年        月        日  

法定代表人授权书

本人               （姓名、职务）系                                     （供应商名称）的法定代表人，现授权             （姓名、职务）为我方代理人。代理人根据授权，以我方名义：(1)签署、澄清、补正、修改、撤回、提交                         （项目名称、政府采购编号、委托代理编号）、资格审查文件、响应文件及报价； (2)签订合同和处理有关事宜，其法律后果由我方承担。

委托期限：                          。

代理人无转委托权。

本授权书于      年    月    日签字生效，特此声明。

附：委托代理人身份证复印件及法定代表人身份证明(附件3，复印件)

供应商名称（盖单位章）：

法定代表人（签字或盖章）：                    

委托代理人（签字）：                    

日期：         年      月       日

附件4

供应商认为需要提供的其他说明和资料

（其它需说明的内容指企业简介、企业技术人员情况、售后服务机构以及供应商和代理产品获认证和奖励情况证明、同类项目业绩等）