韶山市人民医院呼吸机采购项目

采 购 人：         韶山市人民医院                     

联 系 人***

电  话：          13017143737                   

地  址：       湘潭市韶山市民主路7号        

采购代理机构：   惠华项目管理（海南）股份有限公司                                             

联 系 人***

    电  话：          0731-52546988             

地  址：   湘潭市岳塘区芙蓉路40号帝景国际开心阁23楼A区0102室        

附件1

资格审查证明材料清单

项目名称：

包或品目名：                     

委托代理编号：

供应商联系人***

联系电话***

联系邮箱：

   供应商名称（盖单位章）：                

年   月   日

附件2

资格证明材料承诺函

 我们，                 （供应商名称）已认真阅读《中华人民共和国政府采购法》及《竞争性谈判邀请公告》[           （项目名称、包或品目名），政府采购编号：        ，委托代理编号：          ]相关内容，知悉供应商参加政府采购活动应当具备的条件。此次按《询价采购邀请公告》要求提交的供应商资格证明材料，已经认真核对和检查，全部内容真实、合法、准确和完整，我们对此负责，并愿承担由此引起的法律责任。

一、我方在此声明：

（一）我方与采购人或采购代理机构不存在隶属关系或者其他利害关系。

（二）我方与参加本项目的其他供应商不存在控股、关联关系，或者与其他供应商法定代表人（或者负责人***

（三）我方未为本项目前期准备提供设计或咨询服务。

二、我方承诺（承诺期：成立三年以上的，为提交首次响应文件截止时间前三年内；成立不足三年的，为实际时间）：

（一）我方依法缴纳了各项税费及各项社会保障资金，没有偷税、漏税及欠缴行为。

（二）我方在经营活动中没有存在下列重大违法记录：

1、受到刑事处罚；

2、受到三万元以上的罚款、责令停产停业、在一至三年内禁止参加政府采购活动、暂扣或者吊销许可证、暂扣或者吊销执照的行政处罚。

 供应商名称（盖单位章）：                

法定代表人（负责人***

日    期：     年   月   日

附件3

法定代表人（负责人***

(法定代表人（负责人***

供应商名称：                  

注册号：                 

注册地址：***

成立时间：      年   月   日

经营期限：                 

经营范围：主营：               ；兼营：             

姓名：    性别：   年龄：        系      （供应商名称）的法定代表人（负责人***

特此证明。

附：法定代表人（负责人***

供应商名称（盖单位章）：

日期：     年   月   日     

法定代表人（负责人***

(委托代理人参加谈判)

本人          （姓名、职务）系        （供应商名称）的法定代表人（负责人***

委托期限：              

代理人无转委托权。

本授权书于   年   月   日签字生效，特此声明。

附：委托代理人身份证复印件及法定代表人（负责人***

法定代表人（负责人***

委托代理人（签字）：                    

日期：         年  月  日